Dr hab.med. Maciej Kosieradzki: O dobrej atmosferze w transplantologii

Aneta Sieradzka        04 grudnia 2015        5 komentarzy

Każdy z nas codziennie z kimś rozmawia, jedni więcej drudzy mniej. Rozmowy mogą mieć różny charakter, prywatny, zawodowy, mogą być łatwe, ale mogą też być trudne, zwłaszcza gdy przedmiotem rozmowy jest temat skomplikowany, rozległy, budzący wątpliwości… To wszystko zależy od wielu czynników, również od atmosfery! Kiedy prawnik spotyka się z lekarzem…Dzisiaj na blogu przedstawiam jedną z takich wartościowych rozmów, z chirurgiem, który nie obawia się trudnych pytań i jednocześnie tworzy bardzo dobrą atmosferę w transplantologii.

Polska nie ma się czym chwalić jeśli chodzi o dawstwo narządów, daleko nam do Hiszpanii czy Włoch, które są w europejskiej czołówce. Panie Doktorze,  w 2012 roku został Pan konsultantem województwa świętokrzyskiego w dziedzinie transplantologii. Z jakimi problemami spotyka się transplantologia na tym terenie?

W roku 2012 świętokrzyskie z 5 dawcami narządów w przeliczeniu na mln mieszkańców było białą plamą na mapie Polski. Przez te 3 lata udało się spowodować zwiększenie tej liczby do blisko 14 – ciągle nieco jednak mniej od średniej krajowej.

To w których szpitalach w świętokrzyskim pobiera się narządy?

W praktyce pobrania odbywają się tam wyłącznie w jednym szpitalu – Wojewódzkim w Kielcach, gdzie świetnie wyszkolony i oddany zespół (neurochirurg dr Igor Szydłowski i koordynator mgr Wiesława Saladra)  ma zaufanie do swojej wiedzy i umiejętności, nie boi się wysuwać podejrzenia i diagnozować śmierci mózgu, pozostając przy tym głęboko ludzki nie unika rozmów z najbliższymi potencjalnego dawcy, niezależnie od nastawienia tej rodziny i wyniku ewentualnej rozmowy.

A co z pozostałymi szpitalami w tym regionie?

W pozostałych szpitalach województwa pobrania zdarzają się jedynie sporadycznie. Sam słyszałem od jednego z dyrektorów tych szpitali: „Wie pan, to pobieranie narządów to co sobie ludzie o naszym szpitalu pomyślą”. Otóż tam gdzie odbywa się pobieranie standard opieki medycznej, zwłaszcza na oddziale intensywnej terapii, jest na ogół znacznie wyższy niż tam gdzie pobrań się nie dokonuje. Dlaczego – jak wspomniałem, trzeba mieć naprawdę szeroką wiedzę i umiejętności oraz do tej wiedzy zaufanie. Tam gdzie są niedobory, dotyczą one niestety nie tylko dawstwa narządów ale całości wyszkolenia i stosowania standardów przez personel.

W świętokrzyskim jest najmniej osób zgłoszonych do Centralnego Rejestru Sprzeciwów w całej Polsce. Sądzę jednak, że nie wynika to z większej akceptacji dawstwa niż gdzie indziej tylko nieświadomości, w jaki sposób taki sprzeciw można złożyć, lub zwyczajnie- obojętności, tumiwisizmu. Wprawdzie nasze prawo przewiduje, że skoro za życia zmarły nie wyraził sprzeciwu to można pobrać od niego narządy, zwyczajowo jednak koordynatorzy rozmawiają z rodzinami o tym, jaka była opinia zmarłego za życia na temat dawstwa narządów. Mimo że formalnie zgoda rodziny nie jest potrzebna, to jednak w przypadku silnego oporu i sprzeciwu rodziny ustępujemy.

Dlaczego?

 Z dwóch powodów: skoro są to najbliżsi zmarłego, którzy dzielili z nim życie i dach nad głową, najpewniej jego opinia byłaby taka sama. Po drugie, jeśli mimo to doszłoby do pobrania wbrew rodzinie, trochę na siłe, lekarz który rozpoznawał zgon oraz koordynator który rozmowę z rodziną prowadził, będący członkami tej lokalnej społeczności, mogliby doświadczać różnych drobnych nieprzyjemności w miejscu swojego zamieszkania, a to skutecznie zniechęciłoby ich od jakiejkolwiek działalności donacyjnej w przyszłości. Odstępujemy w imię mniejszego złą. Oczywiście nie oznacza to że los zmarłego ulega jakiejkolwiek zmianie – wyłącza się aparaturę medyczną podtrzymującą dotychczas funkcje serca, nerek, wątroby, wystawia akt zgonu i wydaje rodzinie zwłoki do pochowania.

Jak tak słucham Pana Doktora, to sobie myślę, że konstrukcja zgody domniemanej w przypadku dawstwa narządów nie jest szczęśliwym rozwiązaniem… w naszych, polskich warunkach.

Drugą i chyba ważniejszą sprawą jest stosunek lekarzy intensywistów do całej procedury. Po części sprzeciw rodziny to rozpaczliwe wołanie: nie zgadzamy się z tą śmiercią, nie rozumiemy o co chodzi z tą śmiercią mózgu, obawiamy się że zgodzimy się na przyspieszenie tej śmierci. W tym miejscu potrzebny jest cierpliwy lekarz,  który wyjaśni wszystkie zawiłości dając odpowiedni czas na refleksję, jednocześnie nie pozostawiając wątpliwości.

…. w czym tkwi problem?

 Problem polega na tym, że w małych szpitalach najczęściej jedynie ordynator intensywnej terapii jest pełnoetatowym pracownikiem szpitala. Wszyscy pozostali, zwłaszcza dyżuranci są pracownikami kontraktowymi, często przyjeżdżającymi z odległych miejsc tylko na dyżur. No a ponieważ pracują w wielu miejscach, często znacznie więcej godzin niż te przewidziane w prawie pracy, są zwyczajnie zmęczeni i marzą o tym żeby wreszcie się wyspać. A jeśli już mają poświęcić swój czas, to poświęcają go tym, którzy rokują poprawę stanu i przeżycie. Każdy doświadczony pracownik intensywnej terapii potrafi intuicyjnie zidentyfikować osoby, u których można by wysunąć podejrzenie śmierci mózgu, ale diagnoza śmierci mózgu to co najmniej kilka godzin wytężonej pracy, więc prościej jest zaniechać, nie działać zbyt intensywnie a rozchwianym ustroju zaburzenia homeostazy wkrótce w naturalny sposób doprowadzą do zatrzymania krążenia i zakończenia całego procesu. Zmarły zostanie pochowany, ale jego narządy nie posłużą ratowaniu niczyjego życia.

Jak często się to zdarza?

W Polsce śmierć mózgu jest rozpoznawana około 700 razy w roku. Niemal wyłącznie w sytuacjach, w których nie ma przeciwwskazań do pobrania narządów. Tymczasem jeśli spojrzeć na wskaźniki DOPKI i dane z Europy Zachodniej, w mechanizmie śmierci mózgu musi w Polsce umierać przynajmniej 5000 osób rocznie.

Jakie obawy mają Polacy, że niechętnie oddają narządy do przeszczepu?

W roku 2012 CBOS dla Polskiej Unii Medycyny Transplantacyjnej przeprowadzał badanie opinii społecznej na temat dawstwa narządów. Przyczyny jakie ankietowani zgłaszali jako bariery w dawstwie narządów to wpływ religii (23% – rzeczywiście osoby uważające się za religijne rzadziej deklarują wolę oddania narządów)

Większość religii na świecie popiera transplantacje, a kościół katolicki jest za przeszczepami, których orędownikiem był Jan Paweł II, który bardzo wspierał środowisko transplantologów

Niechęć do ingerowania w ciało zmarłego, brak wiedzy, emocje i trudności w podjęciu decyzji wobec śmierci bliskiego, niechęć do dzielenia się zmarłym z obcymi osobami, nieznajomość woli zmarłego. Jedynie 5% twierdzi że przyczyną jest brak zaufania do lekarzy, nieufność wobec stosowanych kryteriów śmierci lub obawy o handel narządami. Duża część jednak (25%) nie potrafi podać żadnego powodu.

Prawo precyzyjnie określa procedurę stwierdzenia śmierci mózgu, wokół której narosło wiele mitów, jak przełamać barierę niechęci rodzin pacjentów, ale i lekarzy, którzy obawiają się niesłusznych oskarżeń, zwłaszcza gdy mieszkają w małej, powiatowej społeczności.

Moim zdaniem brakuje wiedzy, pewności siebie a nade wszystko praktycznej umiejętności diagnozowania śmierci wśród kolegów lekarzy. Proszę pamiętać, że z 800 szpitali w Polsce i 430, które posiadają łóżka intensywnej terapii narządy pobiera się może w 230. Przy czym niemal połowę pobieranych narządów generuje 12 szpitali.

Co to znaczy?

Ano tyle, że będąc anestezjologiem czy neurologiem można przejść przez całe szkolenie specjalizacyjne i ani razu nie uczestniczyć w procedurze rozpoznania śmierci mózgu.

 Potem taki człowiek jest już samodzielny. I nie ma co liczyć, że kiedykolwiek wysunie podejrzenie i przeprowadzi procedurę rozpoznania śmierci mózgu. A powinien być to obowiązkowy element szkolenia. Moim zdaniem należy się zastanowić, czy w miejscach gdzie nie ma rozpoznawania śmierci mózgu i pobrań należy przyznawać miejsca rezydenckie. Młody lekarz musi mieć szansę spotkać w trakcie nauki lidera, który ma wystarczająco dużo wiedzy i zaufania do niej, że nie boi się podejmowania najtrudniejszych decyzji. Dopiero wówczas sam nabierze kompetencji. Bo w procesie donacji najważniejsze jest rozpoznanie śmierci.

Czyli potrzebne są zmiany w programie kształcenia lekarzy…

Niechęć rodziny o wiele łatwiej pokonać, gdy jest to normalna standardowa procedura stosowana w oddziale. Kiedy lekarz nie pozostawia żadnych wątpliwości a jedyną alternatywą dla donacji jest natychmiastowe zakończenie wentylacji zwłok. Zresztą niechęć rodziny to najczęściej wołanie: „Nie rozumiemy tego wszystkiego, boimy się, mamy wątpliwości”. I trzeba umieć rzetelnie wytłumaczyć całość procesu. Kilka lat temu w Sandomierzu lekarz widząc u pacjenta oznaki, które pozwalają wysunąć podejrzenie śmierci mózgu zaczął rozmowę z rodziną o donacji. Rodzina natychmiast wezwała policję z sąsiedniego powiatu, obawiając się że szpital jest z miejscową policją w zmowie. Podejrzenie kuriozalne ale wystraszyło zespół do tego stopnia, że do dziś dawstwa narządów tam nie ma. Tymczasem błąd leżał ewidentnie po stronie lekarza prowadzącego rozmowę: skoro wysunął podejrzenia, należało najpierw przeprowadzić całą skomplikowaną procedurę, poinformować rodzinę że ich bliski nie żyje a dopiero potem rozpoczynać rozmowę o ewentualnej donacji. Niestety dzieje się tak nie tak rzadko, ktoś nieodpowiedzialny lekko sobie stwierdza, że „Z niego to już tylko można pobrać narządy”, nawet nie rozpoczynając formalnej procedury. A potem okazuje się, że chory był tylko głęboko nieprzytomny, po roku występuje w programie redaktora Pospieszalskiego zaświadczając, że nie ma czegoś takiego jak śmierć mózgu. Otóż u takiego chorego nikt nigdy śmierci by nie rozpoznał, bo już na samym początku badania klinicznego okazałoby się, że żyje i wymaga intensyfikacji leczenia. I wbrew pozorów rzetelna ocena neurologiczna nie tylko nie pogorszyłaby jego rokowania, ale dałaby mu większą szansę przeżycia i wyzdrowienia. Krótko mówiąc, wobec absolutu, szczególnie w naszym zawodzie, trzeba być odpowiedzialnym za słowa. To nie polityka.

Czy miał Pan kiedyś wątpliwości co do osoby od której były pobierane narządy po stwierdzeniu śmierci mózgu?

 Nie, nigdy. Gdybym takie miał, nie doszłoby do pobrania. Nie znaczy to, że robimy to bezrefleksyjnie. Staram się dużo wiedzieć o śmierci mózgu, technicznych aspektach jej rozpoznawania, mimo że nie należy to do moich zadań i nigdy nie biorę udziału w diagnozie, ale też o aspektach etycznych i filozoficznych. Zwyczajnie trzeba sobie to poukładać w głowie jeśli wybiera się ten rodzaj kariery. A nieustanna bliskość spraw definitywnych zmusza do myślenia.

Transplantologia, to dziedzina, w której szczególnie potrzebna jest dobra atmosfera?

Dobra atmosfera może nam towarzyszyć przy tej rozmowie lub gdy spotkamy się na kawie.

Racja… 🙂

 W sytuacji w której ocieramy się o sprawy definitywne, jak śmierć i życie, konieczna jest nie atmosfera ale zaufanie. A tego dzisiaj bardzo brakuje: według badań CBOSu z 2014 roku wprawdzie 78% pacjentów ma zaufanie do lekarza, u którego się leczy, ale 56% sprawdza w Internecie uzyskane od lekarza informacje, kolejne 19-41% konsultuje się z innym lekarzem. W Wielkiej Brytanii żadne prawo nie określa tego, jak należy rozpoznawać zgon. Człowiek umiera – czy to w mechanizmie nieodwracalnego zatrzymania krążenia czy wskutek śmierci mózgu – wtedy, gdy lekarz stwierdzi że nie żyje. W Polsce to raczej nie do pomyślenia. Nawet nasi prawodawcy tworzą kurioza: jeśli mamy człowieka pochować, to zasady rozpoznania zgonu są zupełnie inne niż wtedy, kiedy najpierw ma dojść do pobrania narządów. Dodajmy do tego kilku trybunów ludowych, którzy twierdzą że śmierć mózgu nie istnieje i mamy przepis na porażkę: społeczeństwo niepewnych ludzi, którzy nie wiedzą komu mogą zaufać, na wszelki wypadek nie ufają więc nikomu. Stąd częściej na dawstwo narządów zgadzają się ci, którzy czują że mają kontrolę nad swoim życiem: lepiej wykształceni, młodsi, pracujący.

Zapytałam o atmosferę bo wciąż mam w pamięci rok 2007 i nieodwracalne szkody jakie niektórzy politycy wyrządzili transplantologii, lekarzom i pacjentom. Czy teraz kiedy obserwujemy zmiany na polskiej scenie politycznej możemy się obawiać niechlubnej powtórki?

Mam nadzieję że nie. Wszyscy popełniamy błędy ale też mamy zdolność się na tych błędach uczyć. Sądzę, że wówczas nikt nie przewidział jak wielkie konsekwencje dla transplantologii te zdarzenia i komentarze za sobą pociągną, z politykami na czele. Dziś już wiemy jak bardzo transplantologia jest wrażliwa na takie zdarzenia. Nie sądzę, aby nawet wówczas ktokolwiek z tych polityków był przeciwny przeszczepianiu narządów, trudno było spodziewać się jak szerokie kręgi te zdarzenia zatoczą. Przynajmniej równą, jeżeli nie większą winę ponoszą dziennikarze, którzy podchwycili temat bez zbytniego zagłębiania się w fakty i rozgrzali atmosferę do czerwoności. Dziś dziennikarze również zachowują się o wiele odpowiedzialniej. Krótko mówiąc, nie wierzę żeby rok 2007 mógł się powtórzyć, przynajmniej nie przez polityków i dziennikarzy.

Chirurgia to  balansowanie na granicy życia i śmierci, ryzyko duże i nie zawsze się wygrywa. Można oswoić śmierć?

A jak Pani czuje się z tym, że kiedyś Pani umrze? Przecież to pewne jak 2×2 a jednak pewnie się Pani z tą myślą czuje nieswojo.

I tutaj chyba zaskoczę Pana Doktora, bardziej obawiam się starości, która dla nas, kobiet łaskawa nie jest… a śmierć, nie myślę o niej.

  Niedawno przeszedłem ciężką chorobę i trudno jest pogodzić się z utratą poczucia niezniszczalności. Nie wiem czy nadal biorę pod uwagę to że jestem śmiertelny. Najtrudniej jest wtedy, kiedy podejmuję ryzykowną decyzję. Operowałem kiedyś chorą z rakiem pęcherzyka. Od początku wiedziałem, że zabieg nie daje szansy wyleczenia, ale liczyłem, że zmniejszy dolegliwości i poprawi komfort ostatnich miesięcy życia. W trakcie zabiegu wystąpił krwotok. Sądziłem przez chwilę, że nie dam rady go opanować. Pamiętam, jak drżały mi ręce i chciało mi się wymiotować. Myślałem: „Cholera, miała jeszcze parę miesięcy życia przed sobą, zabiłęm ją”. Ucisnąłem krwawienie gazą, zrobiłem kilka wdechów, zapanowałem nad głową, potem rękami, pozbierałem się i szczęśliwie skończyłem zabieg. Żyła jeszcze prawie 2 lata. Nie można się do tego przyzwyczaić ani zahartować. Na szczęście, wbrew temu co myślą ludzie, sytuacje podbramkowe zdarzają nam się bardzo, bardzo rzadko.

I to jest właśnie profesjonalizm przez duże „P.”

Co się czuje kiedy trzyma się w ręce nerkę, która za chwilę uratuje komuś życie…

 Nic takiego.

Jak to, nic?

 Człowiek skupia się na tym, żeby nie upadła mu na podłogę. Potem kładzie ją się na stoliku i dalej krok po kroku realizuje kolejne zadania prowadzące prosto do celu, czyli przyszycia narządu do biorcy i jego reperfuzji. Rozmawiałą Pani o tym z Martą Kotomską. Im bardziej nudno i rutynowo jest dalej, tym lepiej. A najlepszy zespól to taki, który zna całą rutynę krok po kroku.

O tak, Marta Kotomska to skarbnica wiedzy, nieoceniona profesjonalistka!

Jak procedurę parzenia herbaty w tradycyjny japoński sposób. Często zdarza mi się, że jestem tak skupiony na tym co robię, że prosząc instrumentariuszkę o narzędzie mylę jego nazwę. Insrumentariuszka o tym wie i podaje mi narzędzie właściwe. Często wówczas stwierdzam: „Dziękuję ci, że dajesz mi narzędzie którego potrzebuję a nie to co mówię…”

Dzięki osiągnięciom medycyny możemy ingerować w nasze ciało, ulepszać je, poprawiać, nawet zmienić płeć, a wszystko za pieniądze. Może warto rozważyć na przyszłość legalne, komercyjne przeszczepy?

Jestem absolutnie przeciwny. Jak miałbym przed sobą wytłumaczyć się, że rezygnuję z najważniejszej zasady przysięgi Hipokratesa: „Primum non nocere” Można to kupić za pieniądze?

Nieee, na szczęście w tym naszym skomercjonalizowanym życiu nie za wszystko zapłacimy plastikową kartą.

 Jeśli tak, to znaczy że wszystko jest dozwolone. A zapewniam panią, że nie wszystko co medycyna dziś potrafiłaby zrobić warto jest i należy robić. Z tego samego powodu jestem przeciwnikiem dawstwa altruistycznego.

Dlaczego nie? Np. na Zachodzie czy w USA mamy prawnie dozwolone dawstwo altruistyczne

 W przypadku rodziny czy osób bardzo sobie bliskich możemy zaakceptować sytuację, w której narażamy dawcę na ryzyko operacji oddania narządu, gdyż uznajemy że człowiek jest jednością ciała i duszy, umysłu. Obserwując cierpienie bliskiej osoby, współuczestniczy on w cierpieniu i w pewnym sensie choruje razem z biorcą. Stanowi to wydaje mi się niezłe uzasadnienie dla dawstwa rodzinnego czy dawstwa żywego tak jak jest dziś opisane w prawie polskim. Ale jeśli ktoś chce oddać narząd osobie, której nigdy nie pozna, to należy zastanowić się, jaką bolączkę, jakie cierpienie ze swojego życia chce on usunąć, bo przypominam że tylko cierpienie może uzasadnić narażenie przez lekarzy życia i zdrowia pacjenta. Zdrowie biorcy nie ma tu nic do rzeczy, bo narząd powinien być darem. I obawiam się, że takiej bolączki nie usunie chirurg transplantacyjny, ale raczej dobry psychiatra czy psycholog. I mówię to z całym szacunkiem dla tych, którzy takie dawstwo kiedykolwiek rozważali.

Panie Doktorze, bardzo dziękuję za rozmowę oraz serdeczną atmosferę 🙂

kosior

Dr hab. med. Maciej Kosieradzki – chirurg, transplantolog, konsultant województwa świętokrzyskiego w zakresie transplantologii, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego, autor licznych naukowych opracowań, członek międzynarodowych gremiów naukowych.

{ 5 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

Marta Grudzień 15, 2015 o 13:50

„Każdy z nas codziennie z kimś rozmawia, jedni więcej drudzy mniej. Rozmowy mogą mieć różny charakter, prywatny, zawodowy, mogą być łatwe, ale mogą też być trudne, zwłaszcza gdy przedmiotem rozmowy jest temat skomplikowany, rozległy, budzący wątpliwości…” I tak sobie myślę, podążając za myślą Autorki Bloga, wolę gdy to są rozmowy, niż „pogaduchy” I to jest właśnie rozmowa. Rozmowa z człowiekiem, którego warto posłuchać. Gratulacje

Odpowiedz

Aneta Sieradzka Grudzień 16, 2015 o 14:34

Dziękuję Marta! O tak, rozmowy z dr hab. med. Maciejem Kosieradzkim to nie tylko wartość sama w sobie, ale i czysta przyjemność 😉 Pozdrawiam, Aneta

Odpowiedz

Aleksandra Sierpień 5, 2016 o 00:45

Piękna, niezwykle wartościowa treść… Rozmów z takimi autorytetami nigdy dość 🙂 …i jakoś lżej na sercu, kiedy okazuje się, że przeciwnicy/ sceptycy altruistycznego dawstwa też są- nie jestem odosobniona 😉 zgoda domniemana, problem z odróżnieniem przez większość społeczeństwa śpiączki o śmierci mózgu…to chyba pozostanie drzazgą polskiej transplantologii jeszcze długo- i ciągle dużo jest do zrobienia w tej materii 🙁 Pozdrawiam- Aleksandra

Odpowiedz

Olga Watrakiewicz-Hurko Listopad 24, 2016 o 13:03

Proste i klarowne podejście do sprawy.
Dlatego szanuję i lubię ludzi zajmujących się transplantologią.
Ta dziedzina nauki wiele w medycynie, prawie
i życiu zawodowym wyjaśnia.
Dziękuję za takie miejsca, w których można
o tym chociażby poczytać i czasem udostępnić .
Pozdrawiam
Olga

Odpowiedz

Aneta Sieradzka Listopad 24, 2016 o 20:52

Pani Olgo, serdecznie dziękuję!
Aż chce się pisać, więcej i więcej czytając tak miłe komentarze:)

Pozdrawiam ciepło,

Aneta

Odpowiedz

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: