Opinia eksperta:Stan zdrowia pacjentów po przeszczepieniu narządu całkowicie zależy od terapii immunosupresyjnej.

Warszawa, dn.29 grudnia 2015r.

Dr n. med. Marta Serwańska- Świętek, nefrolog – Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie, Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej

Stan zdrowia pacjentów po przeszczepieniu narządu całkowicie zależy od terapii immunosupresyjnej. Niski poziom leków zwiększa ryzyko ostrego procesu odrzucania a wysoki koreluje z niekorzystnym profilem działań ubocznych. Jednym z podstawowych problemów współczesnej transplantologii jest niewielka możliwość monitorowania adekwatności przewlekłej immunosupresji.

U biorców narządów prowadzi się rutynowe monitorowanie terapeutycznych leczenia i dostosowywanie dawkowania do aktualnego wyniku. Jakiekolwiek zmiany w prowadzonej przewlekle terapii immunosupresyjnej u pacjentów ze stabilną czynnością przeszczepionego narządu z przyczyn pozamedycznych nastręczają lekarzom wiele dylematów moralno-etycznych. Wątpliwości te stają się również udziałem samych chorych, którzy z pełną świadomością współuczestniczą w podejmowaniu kluczowych dla ich zdrowia i życia decyzji terapeutycznych.

W przypadku leków immunosupresyjnych o wąskim oknie terapeutycznym nawet niewielka zmiana dawki lub stężenia substancji czynnej we krwi wiąże się z potencjalnie niebezpiecznymi zmianami skuteczności lub bezpieczeństwa leku. Jakakolwiek zmiany w leczeniu immunosupresyjnym powinny się odbywać wyłącznie pod wnikliwym nadzorem specjalisty transplantologa. W przypadku preparatów zawierających takrolimus konieczne jest monitorowanie stężenia leku we krwi i dostosowanie dawki, aby mieć pewność, że ogólnoustrojowa ekspozycja na lek pozostała niezmieniona.

Liczba publikacji oceniających zmianę leczenia immunosupresyjnego z preparatu oryginalnego na generyczny jest ograniczona. Dostępne pojedyncze badania, jednoośrodkowe i bez randomizacji, wskazują na możliwość bezpiecznego zastosowania generycznych preparatów takrolimusu de novo u chorych po przeszczepieniu nerki. Natomiast opublikowano niewiele badań dotyczących oceny biorównoważności generycznych preparatów takrolimusu u stabilnych pacjentów w dłuższym okresie po przeszczepieniu. Część z nich wskazuje na istotne różnice w farmakokinetyce takrolimusu oryginalnego i preparatów generycznych. Obserwowano również istotną zmienność uzyskiwanych stężeń takrolimusu po konwersji na lek generyczny lub znacząco wyższą ekspozycję na lek odtwórczy. Z publikacji tych wypływały wnioski o konieczności dodatkowego monitorowania pacjentów po konwersji, gdyż około jedna czwarta chorych wymaga zmiany dawkowania leku.

W ostatnich wytycznych European Medicines Agency (EMA), obowiązujących w krajach Unii Europejskiej, zaostrzono kryteria biorównoważności dla leków z grupy inhibitorów kalcyneuryny do których należy takrolimus, wprowadzając węższy zakres badanych parametrów biorównoważnosci leku generycznego względem leku referencyjnego. Tymczasem wiele generycznych leków immunosupresyjne o wąskim oknie terapeutycznym zarejestrowano w Europie przed zawężeniem przedziału akceptowalności. Zgodnie z sugestią zawartą w zaleceniach EuropejskiegoTowarzystwa Transplantacji Narządów (ESOT, European Society for Organ Transplantation) prepraty te powinny być jeszcze raz poddane badaniom biorównoważności w celu wykazania, czy spełniają nowe, surowsze wymogi.

Zatem zamiana leku oryginalnego na generyczny lub generycznego na inny generyczny nie jest do końca bezpieczną procedurą dla pacjenta po przeszczepieniu narządu i może skutkować powikłaniami związanymi ze zmianami w ekspozycji na lek.

Wprowadzenie leków generycznych pozwala na ograniczenie kosztów leczenia immunosupresyjnego ponoszonych przez płatników. Jednakże doświadczenia płynące z innych krajów nie zawsze to potwierdzają lub wręcz wykazują wyższe całkowite koszty opieki zdrowotnej nad chorymi po przeszczepieniu narządu, u których zastosowano lek generyczny. Oprócz ceny zakupu leku należy wziąć pod uwagę także koszty związane z wymaganym monitorowaniem stężenia leku, leczeniem ewentualnych powikłań, wykonaniem dodatkowej biopsji przeszczepionego narządu z oceną histopatologiczną preparatu. Korzyść korzyść dla systemu opieki zdrowotnej, wynikająca z niższej ceny leku może zostać zniwelowana dodatkowymi wizytami ambulatoryjnymi w celu  oznaczenia stężenia leku (co wynika z zasad terapii monitorowanej), lub nadprogramowym procesem diagnostyczno-terapeutycznym z przyczyn wymienionych powyżej.

Literatura:

Van Gelder T., Gabardi S. Methods, strengths, weaknesses, and limitations of bioequivalence tests with special regard to immunosuppressive drugs. Transplant. Int. 2013

Momper J.D., Ridenour T.A., Schonder K.S., Shapiro R., Humar A., Venkataramanan R. The impact of conversion from prograf to generic tacrolimus in liver and kidney transplant

recipients with stable graft function. Am. J. Transplant. 2011; 11: 1861–1867.

Min S.I., Ha J., Kim Y.S. i wsp. Therapeutic equivalence and pharmacokinetics of generic tacrolimus formulation in de novo kidney transplant patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2013; 28: 3110–3119.

Robertsen I., Åsberg A., Ingerø A.O. i wsp. Use of generic tacrolimus in elderly renal transplant recipients: precaution is needed. Transplantation 2015; 99: 528–532

McDevitt-Potter L.M., Sadaka B., Tichy E.M., Rogers C.C., Gabardi S. A multicenter experience with generic tacrolimus conversion. Transplantation 2011; 92: 653–657.

Spence M.M., Nguyen L.M., Hui R.L., Chan J. Evaluation of clinical and safety outcomes associated with conversion from brand-name to generic tacrolimus in transplant recipients enrolled in an integrated health care system. Pharmacotherapy 2012; 32: 981–987.