Problemy z dokumentacją medyczną ma lekarz i pacjent. Dlaczego?

Dzisiaj na blogu, słów kilka o dokumentacji medycznej, a inspiracji do wpisu dostarczyły codzienne doświadczenia praktyczne, które napotykam przy współpracy z personelem medycznym , który też pacjentem bywa. Dokumentacja medyczna w praktyce to nie tylko gwarant dowodowy procesu udzielanych świadczeń pacjentowi. Z perspektywy lekarza, to zwykle zbyt rozbudowany obowiązek biurokratyczny, zaś z perspektywy pacjenta pojawiają się najczęściej trudności w dostępie w dokumentacji medycznej. Widoczne to jest z perspektywy wielu placówek medycznych dla których status dokumentacji nie zawsze jest znany lub brakuje dostatecznej wiedzy co wchodzi w skład dokumentacji medycznej. Nieporozumienia na linii pacjent-placówka medyczna, kończą się złożeniem skargi u Rzecznika Praw Pacjenta lub procesami.

Przepisy prawa życia tu nie ułatwiają, żadnej ze stron (lekarz/pacjent) bo w Polsce od 2011 roku, odkąd weszła w życie ustawa o działalności leczniczej, brak jest w prawie definicji legalnej dokumentacji medycznej. Ustawa o działalności leczniczej odsyła do ustawy o prawach pacjenta, gdzie ta ustawa również definicji nie zawiera.
Definicji dokumentu medycznego również w przepisach na próżno szukać, ale warto sięgnąć do orzecznictwa, gdzie zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 9 lutego 2011 r., V CSK 256/10 preparat histopatologiczny jest dokumentem medycznym.

Zatem jak zdefiniować dokumentację medyczną? Co składa się na dokumentację medyczną? Z perspektywy lekarza czy placówki medycznej jest to szalenie istotne, aby nie narazić się na skargi w zakresie utrudniania dostępu pacjentowi lub osobie przez niego upoważnionej do dokumentacji medycznej.

Podejmując próbę zdefiniowania dokumentacji medycznej, w mojej ocenie należy przyjąć, że składają się na nią wszystkie dokumenty wytworzone w procesie udzielenia pacjentowi świadczenia zdrowotnego, które wytwarza, przetwarza i przechowuje podmiot prowadzący działalność leczniczą (np. lekarz, szpital, klinika). Dokumenty, które odnoszą się do rodzaju udzielanych świadczeń, np. wyniki badań, zgody, oświadczenia, opis badania, zdjęcie przed/po operacyjne, opis zabiegu będący elementem zgody. Podmiot prowadzący działalność leczniczą nie ma uprawnień aby decydować o tym, które rodzaje dokumentów udostępni pacjentowi (pacjenta dotyczących w zakresie udzielonego świadczenia).

Dokumentacja medyczna to nie własność lekarza, jak usłyszała ostatnio pewna pielęgniarka, która udała się po kopię dokumentacji medycznej swojego męża, upoważniona przez niego. W przypadku podmiotu który wytwarza dokumentację medyczną nie ma znaczenia czy jest to praktyka prywatna czy podmiot publiczny. Nie można tutaj mówić o dokumentacji medycznej z perspektywy własności podmiotu, który ją wytworzył, a ciążących na podmiocie obowiązkach wynikających z przetwarzania i przechowywania dokumentacji medycznej. Zapewnienia bezpieczeństwa wytworzonej dokumentacji przez okres ustawowo wymagany.
Prawo do dokumentacji medycznej, to jedno z fundamentalnych praw pacjenta, które w praktyce napotyka trudności w realizacji tego prawa, gdzie ustawodawca od 7 lat nie podjął próby zdefiniowania jakże ważnego pojęcia mając na względzie nie tylko dobro pacjenta, ale rozwój prawa medycznego, gdzie w tym miejscu pozostaje stwierdzić, że brak legalnej definicji dokumentacji medycznej to wyrąb w prawie….Po prostu.

Jeśli masz wątpliwości czy dobrze wdrożyłeś RODO to odsyłam do mojej nowej książki: Dokumentacja RODO w placówkach medycznych, Wyd. Beck, Warszawa 2018 (grudzień). Książka zawiera wzory dokumentów.