Prawo w transplantacji

Dzisiaj przedostatni dzień obowiązywania dotychczasowej  listy leków refundowanych bo od 1 stycznia 2016 będą zmiany, szczególnie odczuwalne dla pacjentów po przeszczepach.

Nie milkną echa zamieszania wokół zmian na liście leków refundowanych, która zacznie obowiązywać od 1 stycznia 2016r. Przypomnę tylko, że 18 grudnia (środa) 2015r.  do konsultacji trafił projekt listy leków refundowanych, a już 23 (piątek) 2015 został podpisany przez Ministra Zdrowia, pomimo, że środowisko transplantologów negatywnie zaopiniowało zaproponowane zmiany przez Ministerstwo Zdrowia, kierując do Ministerstwa opinie w tym zakresie. Niektóre, z nich dostępne są również na blogu (Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie).

 Wprowadzonymi zmianami zaniepokojeni są przede wszystkim pacjenci po przeszczepach oraz lekarze, bo zarówno jedni jak i drudzy na gwałtowne zmiany nie zostali przygotowani.

Z uwagi na liczne apele w ostatnich dniach pacjentów i organizacji wspierających pacjentów, ale też lekarzy,  w dniu 28 grudnia br., na stronie MZ pojawił się komunikat informujący o dostępności tanich leków immunosupresyjnych. W dniu 29 grudnia br., w Ministerstwie Zdrowia odbył się briefing prasowy z udziałem Ministra Zdrowia dr Konstantym Radziwiłłem, wiceministrem Krzysztofem Łandą, odpowiedzialnym za politykę lekową oraz Prof. dr hab. med. Magdaleną  Durlik, transplantologiem ze Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus w Warszawie.

Pan Minister Zdrowia zapewnił, że pacjenci po przeszczepach „nie tylko mogą czuć się bezpieczni, bo leki będą, ale również mogą się czuć bezpieczni, bo będą to leki tanie”. 

Z kolei Pan wiceminister zapewniał o  szczegółach dotyczących bezpieczeństwa stosowania odpowiedników leków immunosupresyjnych powołując się na badania naukowe. Tyle i tylko tyle… Według Dr n. med. Marty Serwańska- Świętek, nefrolog – Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie, Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, „dostępne pojedyncze badania, jednoośrodkowe i bez randomizacji, wskazują na możliwość bezpiecznego zastosowania generycznych preparatów takrolimusu de novo u chorych po przeszczepieniu nerki.” Pan Minister Krzysztof Łanda nie udostępnił opinii publicznej wyników randomizowanych badań – pojawia się wątpliwość czy w ogóle takie badania są…? Ponadto, MZ nie przedstawiło opinii publicznej stanowiska Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego oraz pełnej opinii Profesor Magdaleny Durlik. Pytanie dlaczego?

Zmiana na liście leków dotyczy przede wszystkim dwóch popularnych leków i od lat przyjmowanych przez pacjentów, które zapobiegają odrzutowi przeszczepionego narządu:

PROGRAF, który jest dostępny na rynku od 1999roku

VIALCYT, dostępny jest na rynku od 2009 roku

Do 31 grudnia 2015, zarówno cena Prografu jak i Valcytu wynosi 3,20 zł za opakowanie

Od 1 stycznia 2016 r.

Prograf: 159, 06 zł  ( wzrost ceny o 155.86 zł )

Vialcyt: 1417, 50 zł ( wzrost ceny o 1414, 30 zł)

Bezpieczeństwo leków, to dwie płaszczyzny medyczna i prawna. O medycznej wypowiedzieli się już transplantologowie.

Jak wygląda bezpieczeństwo prawne leków? Zobaczmy co mówią obowiązujące przepisy zarówno polskie jak i unijne.

Nowa wykaz leków refundowanych (obowiązujący od 1 stycznia 2016r.) wskazuje, że leki immunosupresyjne generyczne zawierają te same substancje czynne, którymi pacjenci byli leczeni dotychczas.

Fakt, że dane leki zawierają tę samą substancję czynną mając różne nazwy handlowe nie oznacza, że jest to ten sam lek. Dlaczego?

Według Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2001/83/WE lek generyczny to lek spełniających wymóg „essential similarity”, czyli „istotnie” lub „zasadniczo” podobny, czyli nie identyczny.

Jak najbardziej możliwa jest i dopuszczalna   zamiana leku referencyjnego na generyczny, ale tutaj jest jeden warunek konieczny, zamiana ta musi być dokonana  w zakresie zarejestrowanych wskazań terapeutycznych wymienionych w charakterystyce produktu leczniczego (CHPL).

Czym jest Charakterystyka Produktu Leczniczego? Jest to bardzo ważny dokument, który stanowi integralną część pozwolenia na dopuszczenie do obrotu danego leku, jednocześnie w zakresie zarejestrowanych wskazań terapeutycznych – stosunek korzyści do ryzyka jest akceptowalny i korzyść przewyższa ryzyko. Warto przypomnieć, że dla każdego leku istnieje DOMNIEMANIE bezpieczeństwa i skuteczności. Charakterystykę Produktu Leczniczego każdego leku można sprawdzić pod adresem: http://leki.urpl.gov.pl

Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie świadczenia medycznego , czyli wyrażenia zgody na zabieg, na diagnostykę a także zgody na zastosowaną terapię leczenia. Oznacza to, że lekarz musi uzyskać zgodę pacjenta (co wiąże się z odpowiedzialnością karną) na zamianę leku referencyjnego na generyczny bo nie jest to lek identyczny pomimo, iż zawiera taką samą substancję czynną o czym mówią regulacje unijne, którymi Polska jest związana.

W Niemczech czy też w Anglii leki dla osób po przeszczepach  są za darmo. Tak też było 8 lat temu w Polsce, gdzie pacjent po przeszczepieniu narządu dostawał leki za darmo. Na czym, zatem polega ta troska o każdego obywatela Polski?

Zastosowanie określonej terapii leczenia przez lekarza winno być oparte na wskazaniach medycznych, a nie  decyzji administracyjnej MZ warunkowanej względami finansowymi w przeciwnym razie stanowi to ograniczenie prawa pacjentów  i lekarzy w zakresie dostępności i wyboru skutecznej terapii leczenia.

• Dziękuję za konsultację medyczną dot. tekstu: mgr inż. A.Durka,mgr inż. M.Dzik, Profesor zw. dr hab. med. R. Grenda, dr n. med. M. Serwańska-Świętek, dr n. med. P. Grzesiowski i innym.

Warszawa, dn.29 grudnia 2015r.

Dr n. med. Marta Serwańska- Świętek, nefrolog – Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie, Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej

Stan zdrowia pacjentów po przeszczepieniu narządu całkowicie zależy od terapii immunosupresyjnej. Niski poziom leków zwiększa ryzyko ostrego procesu odrzucania a wysoki koreluje z niekorzystnym profilem działań ubocznych. Jednym z podstawowych problemów współczesnej transplantologii jest niewielka możliwość monitorowania adekwatności przewlekłej immunosupresji.

U biorców narządów prowadzi się rutynowe monitorowanie terapeutycznych leczenia i dostosowywanie dawkowania do aktualnego wyniku. Jakiekolwiek zmiany w prowadzonej przewlekle terapii immunosupresyjnej u pacjentów ze stabilną czynnością przeszczepionego narządu z przyczyn pozamedycznych nastręczają lekarzom wiele dylematów moralno-etycznych. Wątpliwości te stają się również udziałem samych chorych, którzy z pełną świadomością współuczestniczą w podejmowaniu kluczowych dla ich zdrowia i życia decyzji terapeutycznych.

W przypadku leków immunosupresyjnych o wąskim oknie terapeutycznym nawet niewielka zmiana dawki lub stężenia substancji czynnej we krwi wiąże się z potencjalnie niebezpiecznymi zmianami skuteczności lub bezpieczeństwa leku. Jakakolwiek zmiany w leczeniu immunosupresyjnym powinny się odbywać wyłącznie pod wnikliwym nadzorem specjalisty transplantologa. W przypadku preparatów zawierających takrolimus konieczne jest monitorowanie stężenia leku we krwi i dostosowanie dawki, aby mieć pewność, że ogólnoustrojowa ekspozycja na lek pozostała niezmieniona.

Liczba publikacji oceniających zmianę leczenia immunosupresyjnego z preparatu oryginalnego na generyczny jest ograniczona. Dostępne pojedyncze badania, jednoośrodkowe i bez randomizacji, wskazują na możliwość bezpiecznego zastosowania generycznych preparatów takrolimusu de novo u chorych po przeszczepieniu nerki. Natomiast opublikowano niewiele badań dotyczących oceny biorównoważności generycznych preparatów takrolimusu u stabilnych pacjentów w dłuższym okresie po przeszczepieniu. Część z nich wskazuje na istotne różnice w farmakokinetyce takrolimusu oryginalnego i preparatów generycznych. Obserwowano również istotną zmienność uzyskiwanych stężeń takrolimusu po konwersji na lek generyczny lub znacząco wyższą ekspozycję na lek odtwórczy. Z publikacji tych wypływały wnioski o konieczności dodatkowego monitorowania pacjentów po konwersji, gdyż około jedna czwarta chorych wymaga zmiany dawkowania leku.

W ostatnich wytycznych European Medicines Agency (EMA), obowiązujących w krajach Unii Europejskiej, zaostrzono kryteria biorównoważności dla leków z grupy inhibitorów kalcyneuryny do których należy takrolimus, wprowadzając węższy zakres badanych parametrów biorównoważnosci leku generycznego względem leku referencyjnego. Tymczasem wiele generycznych leków immunosupresyjne o wąskim oknie terapeutycznym zarejestrowano w Europie przed zawężeniem przedziału akceptowalności. Zgodnie z sugestią zawartą w zaleceniach EuropejskiegoTowarzystwa Transplantacji Narządów (ESOT, European Society for Organ Transplantation) prepraty te powinny być jeszcze raz poddane badaniom biorównoważności w celu wykazania, czy spełniają nowe, surowsze wymogi.

Zatem zamiana leku oryginalnego na generyczny lub generycznego na inny generyczny nie jest do końca bezpieczną procedurą dla pacjenta po przeszczepieniu narządu i może skutkować powikłaniami związanymi ze zmianami w ekspozycji na lek.

Wprowadzenie leków generycznych pozwala na ograniczenie kosztów leczenia immunosupresyjnego ponoszonych przez płatników. Jednakże doświadczenia płynące z innych krajów nie zawsze to potwierdzają lub wręcz wykazują wyższe całkowite koszty opieki zdrowotnej nad chorymi po przeszczepieniu narządu, u których zastosowano lek generyczny. Oprócz ceny zakupu leku należy wziąć pod uwagę także koszty związane z wymaganym monitorowaniem stężenia leku, leczeniem ewentualnych powikłań, wykonaniem dodatkowej biopsji przeszczepionego narządu z oceną histopatologiczną preparatu. Korzyść korzyść dla systemu opieki zdrowotnej, wynikająca z niższej ceny leku może zostać zniwelowana dodatkowymi wizytami ambulatoryjnymi w celu  oznaczenia stężenia leku (co wynika z zasad terapii monitorowanej), lub nadprogramowym procesem diagnostyczno-terapeutycznym z przyczyn wymienionych powyżej.

Literatura:

Van Gelder T., Gabardi S. Methods, strengths, weaknesses, and limitations of bioequivalence tests with special regard to immunosuppressive drugs. Transplant. Int. 2013

Momper J.D., Ridenour T.A., Schonder K.S., Shapiro R., Humar A., Venkataramanan R. The impact of conversion from prograf to generic tacrolimus in liver and kidney transplant

recipients with stable graft function. Am. J. Transplant. 2011; 11: 1861–1867.

Min S.I., Ha J., Kim Y.S. i wsp. Therapeutic equivalence and pharmacokinetics of generic tacrolimus formulation in de novo kidney transplant patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2013; 28: 3110–3119.

Robertsen I., Åsberg A., Ingerø A.O. i wsp. Use of generic tacrolimus in elderly renal transplant recipients: precaution is needed. Transplantation 2015; 99: 528–532

McDevitt-Potter L.M., Sadaka B., Tichy E.M., Rogers C.C., Gabardi S. A multicenter experience with generic tacrolimus conversion. Transplantation 2011; 92: 653–657.

Spence M.M., Nguyen L.M., Hui R.L., Chan J. Evaluation of clinical and safety outcomes associated with conversion from brand-name to generic tacrolimus in transplant recipients enrolled in an integrated health care system. Pharmacotherapy 2012; 32: 981–987.

23 grudnia br. Ministerstwo Zdrowia opublikowało na swojej stronie listę leków refundowanych obowiązującą od 1 stycznia 2016 roku, wcześniej projekt tej listy w dniu 18 grudnia br. trafił do konsultacji. W związku z brakiem refundacji lub znacznemu zmniejszeniu refundacji na niektóre leki immunosupresyjne i przeciwwirusowe osób po przeszczepach pojawiło się szereg opinii ekspertów, lekarzy-transplantologów negatywnie odnoszących się do zmian zaproponowanych przez MZ w zakresie bezpieczeństwa proponowanych „zamienników”, które to zmiany mogą mieć istotny wpływ na odrzut przeszczepu.

Poniżej, za zgodą Pana Profesora zw. dr hab.med. Ryszarda Grendy,  Kierownika Kliniki Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego Instytut-Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, udostępniona zostaje treść listu Pana Profesora do Pana Wiceministra Zdrowia Krzysztofa Łandy, odpowiedzialnego za politykę lekową w MZ

Warszawa. 21.12.2015 r

                                                                                                                                        Pan Minister Krzysztof Łanda

 Ministerstwo Zdrowia

Szanowny Panie Ministrze,

W nawiązaniu do przekazanej mi dzisiaj informacji „refundacyjnej”, pozwalam sobie przedstawić opinię opartą na 35 latach osobistego doświadczenia w transplantologii.

Od wielu lat takrolimus jest podstawowym lekiem w podtrzymującej immunosupresji w transplantologii dziecięcej.   W zakresie transplantacji nerki  u dzieci– jest także (wraz z mykofenolanem mofetylu) od kliku lat podstawą do stosowania tzw. oszczędzającego schematu immunosupresji,  w którym, przy podaniu 2 dawek monoklonalnego przeciwciała blokującego, choremu można bezpiecznie odstawić w czwartej dobie steroidy. Korzyści tego schematu postępowania są jednoznaczne: dzieci lepiej rosną i nie mają innych  powszechnie występujących (tu: niezależnie od wieku) objawów toksyczności kortykoterapii.  Od lat środowiska transplantacyjne na całym świecie przypominają w swoich oficjalnych zaleceniach, formułowanych m.in. przez ESOT (European Society for Organ Transplantation), AST (American Society for Transplantation) i PTT (Polskie Towarzystwo Transplantacyjne), że dzieci, zwłaszcza < 10 roku życia to szczególna grupa chorych ze względu na fizjologicznie zmienną aktywność szlaków enzymatycznych, metabolizujących liczne leki. To powoduje, że zależność stężenia od dawki leku jest dynamicznie zmienna (im młodszy chory – tym tzw. cytochrom P450 3P jest bardziej aktywny) z wiekiem. Z tego powodu – należy opierać bezpieczeństwo immunosupresji na dokładnie przebadanych lekach oryginalnych, w tym zwłaszcza przy stosowaniu protokołów oszczędzających, gdzie minimalna zmiana dawki ma podwójne znaczenie przy braku działania odstawionych steroidów.

Poinformowano mnie o zmianach refundacyjnych, utrudniających (wtórnie) dostęp dzieci po transplantacjach do oryginalnego leku takrolimus. To niepokojące i  z medycznego punktu widzenia w najlepiej pojętym interesie tych chorych – powinno być odwrócone jak najszybciej (niezależnie od potrzeby  ustąpienia  finansowo-formalnych powodów tej zmiany). Podanie (co wymusi sytuacja finansowa) niebadanego nigdy  w tej grupie wiekowej, kolejnego leku odtwórczego, dzieciom po transplantacji utrzymywanym długotrwale bez steroidów – jest obciążone istotnym ryzykiem wywołania odrzucania przeszczepu.

Z wyrazami szacunku,

Prof. dr hab. n med. Ryszard Grenda